吴悠是“资深沪漂”，一年前，她通过医保个人账户买了价格115元的沪惠保。参保后不到半年，她被确诊癌症，前后治疗费用超15万元。尽管癌症化疗费用高昂，在做了三个手术后，自付费用都没有超过一万元，而沪惠保的免赔额是住院自费2万元。

也就是说，吴悠没能成功理赔。无法获得理赔的原因在于，她有大病医保，报销额达到85％，还买过重疾险等商业保险。不过吴悠也享受了沪惠保的特定药品、质子重离子等医疗保障。

“惠民保”，又叫城市定制型商业医疗保险，特点是投保门槛低，无论年龄多大、是否患有疾病，都可以投保，价格也多在100~200元之间。不同城市有不同的“惠民保”产品，如北京的普惠健康保、上海的沪惠保、重庆的渝快保等等。

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作为惠普性质的补充医疗保险，根据中国保险行业协会11月17日发布的报告，截至2021年底，惠民保覆盖全国28省，共有1.4亿人次参保，保费约140亿元。

正如吴悠的案例，在惠民保产品设计中，也有免赔额、报销范围的限制，一些参保人患大病后，因未达到惠民保免赔额而没能理赔的不在少数。作为一款政府引导的补充商业保险，惠民保处于医保和商保中间地带。作为新兴事物，惠民保仍需探索的是，未来如何能让惠民保惠及更多群体？如何能可持续地保障赔付？政府、险企和社会各自应扮演什么角色？

谁适合“惠民保”？

31岁的唐琳在今年3月确诊癌症。拿到确诊报告时，在片刻的恐惧、无助后，她更多感到的是“尘埃落定”。由于唐琳还患有一型糖尿病并发肾功能不全，过去一整年，她都严重贫血，吃不下饭。尽管她每月都住一次院，但当时一直当作肾病治疗，没想过会是恶性肿瘤。

这两年，唐琳在就医上花了10多万元，而治疗过程还远没有结束。摆在唐琳面前的更多是钱的问题。唐琳的家境并不宽裕，确诊癌症后，她因精力不济，不得不放弃工作。

在医保报销后，唐琳自费花了2万多元，出乎意料的是，她之前顺手买的一年200多元的保险，赔付了12000多元。唐琳是江苏南通人，一年前参保了医保南通保，这是当地的“惠民保”。根据医保南通保的理赔条件要求，对于首次确诊为恶性肿瘤-重度的参保人，有1万元的补偿金。

对27岁的上海居民陈青来说，当地“惠民保”的赔付金更是“及时雨”。去年，她因腰椎间盘突出住院开刀。住院治疗7天半，花了71156元，由于自费手术材料较贵，个人自费达42282元。根据沪惠保的赔付规定，对于非既往症人群，特定住院自费医疗所花的钱，在免赔额2万元以外的费用，能报销70％。陈青介绍，由于沪惠保和医保后台打通，仅需在线提交申请，陈青提交三天后就收到了赔付金额，共15353.32元。

沪惠保在2021年正式推出，不限年龄、不限户籍、不限职业、不限健康状况，在医保范围外最高可赔310万元，覆盖25种国内特药和15种海外特药。问世首年，沪惠保参保人数超739万人，累计赔付超14万人次，赔付金额超6亿元，平均理赔时效2.4天。按照约8.5亿元的保费计算，沪惠保的赔付率超80％。

“惠民保在近两年高速发展，究其原因，一是国家政策的推动，二是社会需求的推动。”泰康养老普惠保险部副总经理张明对《中国新闻周刊》表示。

张明介绍，对于患病群体，目前，政府医保提供的是“广覆盖、保基本”的作用，尚无法保障一些医保目录外项目及重特大、罕见病自费部分，而普通商业健康保险对健康状况、年龄都有要求，且费用相对较高，所以部分参保人及家庭存在“因病致贫、因病返贫”的风险，低门槛、普惠性的惠民保是为中低收入者分摊高额医疗费用的大胆探索。

惠民保接受患病群体参保，但对于健康群体来说，吸引力相对较低。如何让更多人感受到惠民保的服务？一种观点是，在大病报销之外，提高“惠民保”健康服务的能力。

北京大学全球健康发展研究院院长刘国恩告诉《中国新闻周刊》，各地“惠民保”目前都把重点放在基本医疗保险涵盖不到的、报销不了的部分，也就是在基本医保政策支付外的医疗费用，包括住院治疗、特药等。刘国恩认为，“惠民保”可以关注基本医保前端的部分，这涉及到居民的健康管理、健康促进。“全民基本医疗保险和每个居民不是一对一的契约关系，很难推进对全民健康全生命周期的管理，但对于惠民保等商业保险来说，一对一契约关系方便服务，险企也有预防参保人疾病的经济动因。”

加强健康服务也是惠民保吸引健康群体参保的办法。保险行业容易发生“逆选择风险”，是指身体状况较差、存在潜在风险的人更愿意购买保险，而身体健康的人则不急着投保。“惠民保不设核保环节，并且目前部分项目也放开了既往症限制，即使群众有既往病史也可按比例赔付，逆选择是不可避免的。”张明说。

一位保险行业从业者透露，许多惠民保项目宣传期间声势浩大，但群众投保后，可能只有少部分人获得赔付，许多群众并没有感受到惠民保的温度。所以在第二年续保时，就会有较多数量的健康人群脱落。

不应追求“撒胡椒粉”似的保障

参保率下降是惠民保面临的一大风险。惠民保一年一保，从各地数据来看，第二年的参保率有升有降。

据《中国新闻周刊》了解，沪惠保2022年实现653万人的参保，城市参保率为33.16％；相比2021年的739万参保人、38.01％的参保率，2022年推广量约占同期推广量的88％。北京普惠健康保截至12月9日项目整体推广量已达228万人，约占2021年同期推广量的74％。由泰康养老主承保的广东江门邑康保2021年参保率20％，截至12月10日，今年的整体推广量相比去年同期增长30％。

“相比2021年，部分惠民保产品参保人数上有一定下降，除疫情影响线上线下推广宣传力度外，续保的自然脱落（例如下一年度资格参保、未自动续保、无意愿续保）、项目理赔宣传情况、新一年的产品设计等因素均对参保产生了一定影响。”一位保险行业资深人士表示。

惠民保的参保人群中，有既往症的参保人比例也相对较高。根据北京银保监局披露的数据，北京普惠健康保2021年参保人数达307.3万人，其中既往症参保人高达15.5％。若参保率下降，尤其是健康体减少，这意味着“惠民保”的赔付率将大大提升，甚至有“赔穿”的风险。

南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来曾对沪惠保赔付率做过测算，据他估计，若不是由于上海静默两个月，赔付率可能会超过100％。这也意味着，险企会面临亏损的局面。“从保障内容来看，沪惠保设计不错，但确实存在逆选择的风险，参保率下滑会影响产品的可持续发展。”

“保险，尤其是保障类的保险产品，本身就有财富再分配的作用。如果有更多的健康体感受到惠民保的服务，并愿意持续参与，产品才能正向循环下去。”张明表示，惠民保的初衷是缓解看病贵的问题，优先还是保大病重病、缓解居民重大医疗费用支出，险企有余力的情况下可提高健康服务，提升老百姓感知，以扩大受惠面。

一些地区的惠民保已经在健康服务上做了优化。平安财险是北京普惠保承保企业，其北京分公司普惠保项目组相关负责人告诉《中国新闻周刊》，2023年度，北京普惠保健康管理服务数量由25项增至42项，覆盖就医陪护、上门护理、居家康复及上门检测四大类服务，门诊或住院后均可申请。在居家康复大类上，可以免费提供5次上门康护、保护伤口换药、“心无忧”监测等服务。

不过，由于惠民保低廉的价格，如何提升健康服务，也对承保险企提出了考验。朱铭来建议，惠民保还是应强调保大病，若追求“撒胡椒粉”似的保障，也是险企做不到的。“一年100多块钱，每人做一次体检的钱可能都不够。”

今日保研究院院长林瑶珉也认为，对于部分赔付率高达90％的惠民保产品来说，险企费用已经捉襟见肘，对于健康管理可能有心无力，险企能把惠民保作为补充商业保险的功能发挥出来，把赔付率做到极致，就很不容易了。

有的赔不出去，有的赔穿底

面世数年，惠民保的赔付情况到底如何？由于惠民保大多以地级市为单位开展，不同地区产品不同，赔付率也存在较大差异。

中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文曾撰文表示，惠民保具有公共性、普惠性、地域性、高杠杆等特点，目前在赔付上可能存在两个极端，一个是赔不出去，一个是赔穿底。

林瑶珉介绍，有些地方的赔付率高达90％，意味着留给险企的利润及费用空间只有10％，再加上一些地方还有第三方运营平台的参与，这会倒逼保险公司降低成本、提高效率，才有可能获得经济效益。

惠民保最开始在深圳出现，在2015年由平安养老推出，郑秉文称，深圳平安养老曾一直处于亏损的边缘。这不仅涉及到惠民保的营利模式，还涉及到惠民保的命运和前途。平安财险相关负责人向《中国新闻周刊》表示，截至目前，平安财险的普惠保续保率约为42％；参保人中，既往症参保人比例约为20％。

“如果赔穿底，最终的结果是商业保险机构要慢慢退出的，因为它不是公益机构。如果赔不出去，医保参保人是很难愿意参加的，或者参加的人都感受不到惠民保的好处，久而久之，参加惠民保的人数就越来越少，形不成规模，自然的慢慢退出历史舞台。无论哪种情况，发展到极致的话，最终都逃不过失败的结局。”郑秉文称。

如何让惠民保持续发展？多名专业人士建议，政府、险企、第三方运营平台需要通力合作。张明认为，对于任何一个保险产品而言，大数法则是可持续发展的基础，只有筹资上去了，才能保证保险产品对于群众大病、重病费用的兜底作用。

“从政府角度而言，由于惠民保仍处于初级阶段，需要引导政府资源协助宣传；在政策上，允许使用职工医保个人账户为自己和家人投保，对于参保率的提升有极大的带动作用。”张明说。北京普惠健康保、上海沪惠保、厦门惠厦保等地方惠民保已均开通医保个账支付，参保率均高于全国平均水平。对于第三方公司来说，则要做好宣传策划，做到广而告之。只有政府、保险公司、第三方公司分工明确，才能保证宣传效果。

朱铭来建议，为解决参保率下降风险，应鼓励集体投保的方式。“政府应出台相关政策文件，以政府或企业的方式给参保人适当补贴，消费心理端会发生变化，参保人积极性才会更高。”

对于保险公司而言，则要在有限的费用空间中提高效率。一位保险行业资深人士向《中国新闻周刊》透露，早期进入惠民保的保险公司，不少抱着“提高获客能力、吸引更多人关注商业保险”的想法，哪怕倒贴钱，也愿意参与。但由于惠民保的参保群体和有意愿购买商业保险的群体，实际上重合度很低，以至于转化为购买商业保险的数量很低，保险公司对惠民保热情也开始下降。“惠民保第二年、第三年参保率在降低，也和保险公司不像早期有干劲、营销力度减小有关。”

该人士表示，在过去，保险公司经营成本包括营销等较高，不少保险产品赔付率低，这也广受消费者诟病。若保持这样的经营惯性，对于惠民保这类低门槛、下沉市场的险种，就必然无法解决惠民的问题。“某种意义上，也是倒逼保险公司必须经营这类普惠性的险种。逼着保险公司减少费用、降低对利润的过高期待。”

林瑶珉认为，即便赔付率高达90％，保险公司仍然大有可为。若有政府在营销上的政策助力，保险公司的营销成本将会大幅缩减。在经营模式上，惠民保已推行数年，行业应尽快建立一套有序机制，惠民保产品设计上应当有稳定性、可持续性，“如果每年的价格、赔付标准都在变，老百姓的信任度可能会降低。”

除了赔付率特别高的地方，也存在着“赔不出去”的惠民保。刘国恩认为，保险赔付率过高或过低，都是因为在产品设计和服务时，险企获得的信息不充分，医疗数据不够健全，因此在测算时存在误差。有险企从业者告诉《中国新闻周刊》，投保人既往症判定一般与医保、医院数据互联互通，各地医保数据接口落地情况不同，没有统一数据口径，故而在既往症判断上存在疏漏。

对于赔付率低的惠民保产品，林瑶珉建议，作为一种准公共产品，惠民保应当建立独立账户、单独核算，通过长期的平滑机制，使得经营模式趋向于稳定。

能否改变医保和商业险的脱节？

与同样是现象级产品的健康险相比，惠民保和百万医疗、大病保险有什么异同？

保险业人士冯鹏程此前曾撰文表示，惠民保类似低价版的百万医疗，均价是百万医疗的1/3，同时责任也相对有限，有更高的起付线和更窄的医保目录外保障；另一方面，惠民保也类似大病保险的市场版，大病保险是政府主导的业务，而惠民保是政府支持、指导的保险业务，但它并不是基本医保的延伸，而是遵循市场化方式提供的商业保险。冯鹏程认为，惠民保填补了基本医保和商保之间的空缺。

林瑶珉认为，惠民保作为商业化的补充医疗保险，由于赔付率高、风险大，经营难度较大，由商业保险公司作为市场主体来参与，有利于发挥其专业性。由于惠民保具有普惠属性，也需要政府引导，其本质仍是商业保险。

“政府应该主动和保险公司衔接，使得全民医疗保险和商业医疗保险之间形成闭环，而不是现在的脱节状况。”刘国恩说，“关于患者在医疗机构的费用开支、医疗质量、医治结果等信息，在保护参保人隐私和国家安全的前提下，医保和医疗机构应更好地和保险公司共享数据信息，才能让惠民保发展得更好。”

张明也认为，应强化惠民保作为医保和商保的衔接器的作用，统一两边语言，打通双方的运作逻辑。例如，在惠民保理赔风控中，医疗数据是尤为关键的变量。因此，需要打通数据孤岛，医保、医院、保险公司三方建立一站式理赔流程，以此提高理赔时效性、准确性，减少欺诈骗保情况发生。“如此才能制定惠民保基金合理支出的规则，从而更加高效地利用基金，让更多需要帮助的人得到赔付。”

在惠民保运作数年中，早期市场较为粗放，出现了“一城多保”的现象。以北京为例，此前有京惠保、普惠健康保两款惠民保。京惠保在2020年正式发布，保费为79元/年，能够获得最高200万元的赔付额和相关健康服务。11月30日，北京京惠保宣布停售，北京也结束了“一城多保”的局面，仅剩普惠健康保一款产品。

“理论上说，商业保险出现一城多保也正常，它毕竟是自由市场，但也因此产生了一些问题。”朱铭来表示，“惠民保需要一个风险分散机制，参保人数足够多，才能够把患病群体的医疗费用分摊掉。一城多保可能导致每个产品都做不大，而且每个产品相对的赔付风险也很高。”

此外，部分产品也存在欺骗性质，“有个别惠民保很便宜，但达到赔付标准却不给赔付。”朱铭来认为，再加上恶性竞争，一城一保更有利于统一管理。

“中国保险行业存在无序竞争的‘内卷’现象，在惠民保业务开展中表现也很突出。若能通过行政力量适当干预，使得原来若干个分散的惠民保产品、多个承保公司，整合在一起，也会相应提升效率。”林瑶珉说，如果采用首席承保人的方式，其余险企跟随承保，使得参保人群更加集中，参保率也更有可能提升，相应地更好把控风险，最后也能利好参保人。

银保监会多次强调，应坚持“一城一策”的原则，保障方案应体现地域特征，基于当前经济发展水平、基本医保和大病保险等有关数据契合当地实际医疗保障需求。

张明认为，“一城一品”是普惠保险市场实践中走向规范和成熟的必然，“多款惠民保统一有助于参保率的提升，市民参与度的提高，对于普惠保险产品的受益面扩充有较大意义。”

（应受访者要求，唐琳、吴悠、陈青为化名）

来源：中国新闻周刊 编辑：丁丰林