家人也能用你的医保个人账户——

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职工医保门诊共济政策来了

8月27日，记者从濮阳市医保局获悉，为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，我市印发了《濮阳市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，我市已于7月1日正式实施职工医保门诊共济保障机制。此项政策覆盖我市职工医保全体参保人员。

什么是门诊共济

门诊共济，是指职工医保参保人员的门诊费，以前主要通过个人账户的方式来保障，现在是通过共济保障，也就是通过统筹来报销。共济保障革新的明显特征是，原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金共济使用，把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。

职工医保基金分两大块：一是将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，即“门诊统筹”；二是改革职工医保个人账户计入办法和使用范围，即“个人账户共济”。通过门诊共济保障机制，实现提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担的目标。

门诊统筹起付标准

门诊统筹就是将多发病、常见病的普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内的普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付。门诊统筹待遇的起付标准为：一级及以下定点医疗机构不设起付标准，支付比例为60%；二级定点医疗机构每次30元，支付比例为60%；三级定点医疗机构每次50元，支付比例为50%。另外，退休人员的支付比例提高10%；24小时内在同一定点医疗机构多次就诊的只记一次起付标准。在职职工年度最高支付限额为1500元，退休人员年度最高支付限额为2000元，门诊统筹支付费用不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。

实行门诊共济后，个人账户计入办法发生改变，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度按我市2021年基本养老金月平均水平的2%确定，每月划入额度60元。

个人账户使用范围扩大

个人账户除了计入办法发生改变外，使用范围也与以往有所不同，从参保职工个人使用扩大到家庭成员共济。个人账户使用范围将“参保职工个人使用”调整为“参保职工及其配偶、父母、子女使用”；将“支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用”调整为“支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的政策范围内由个人负担的医疗费用，以及参加居民医保或职工大病保险的个人缴费”。

门诊统筹实行定点医疗机构服务协议管理，医疗保障部门确定门诊统筹定点服务机构并对外公布。参保人员凭本人社会保障卡或电子医保凭证在定点医疗机构就诊实行“一站式”结算，只需支付个人负担的费用。异地就医人员办理异地就医备案手续后，可在居住地选择开通异地就医门诊费用直接结算的定点医药机构就医。

记者 赵春晖

来源：濮阳发布 编辑：牛中振